Inschrijfformulier – Huisartsengroep ' t Stadshart – Middelburg

Openingstijden

Maandag: 08:00 tot- 12:00
13:00 tot- 17:00
Dinsdag: 08:00 tot- 12:00
13:00 tot- 17:00
Woensdag: 08:00 tot- 12:00
13:00 tot- 17:00
Donderdag: 08:00 tot- 12:00
13:00 tot- 17:00
Vrijdag: 08:00 tot- 12:00
13:00 tot- 17:00

Inschrijfformulier

LET OP!

MOMENTEEL ZIJN WE GESLOTEN VOOR NIEUWE PATIENTEN.

Inschrijven via onderstaand formulier is niet mogelijk.

Als u een nieuwe huisarts zoekt, kunt u zich inschrijven via de website:

 https://www.zhco.nl/ik-zoek-een-huisarts-in-middelburg/

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord